Aanvraagformulier struikelstenen

Formulier om toelating voor de plaatsing van een struikelsteen aan te vragen

Naam aanvrager

Mailadres aanvrager

Telefoonnummer aanvrager

Naam en voornaam slachtoffer

Geboortejaar slachtoffer

Deportatie- of arrestatiedatum

Datum van overlijden

Plaats van overlijden

Reden van arrestatie of deporatie

Adres (straat, nummer, postcode en plaats) waar de struikelsteen zou moeten komen.

Dit adres is

De laatste verblijf- of woonplaats van de herdachte persoon
De plaats waar de herdachte persoon werkte
De plaats waar de herdachte persoon studeerde

Actuele foto van het gedeelte van het voetpad voor de woning met het huisnummer erop

One file only.
64 MB limit.
Allowed types: gif, jpg, png, bmp, eps, tif, pict, psd, txt, rtf, html, odf, pdf, doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, xml, avi, mov, mp3, ogg, wav, bz2, dmg, gz, jar, rar, sit, svg, tar, zip.

Schriftelijk akkoord van de te herdenken persoon of van een van de nabestaanden i.v.m. het vermelden van de persoonsgegevens op de steen (zie cascade opgenomen in het reglement)

Ik kan als aanvrager geen akkoord van een nabestaande bekomen en vraag een nabestaande te laten opsporen door de gemeentelijke diensten.

Door het indienen van dit formulier, ga ik als aanvrager akkoord met het reglement voor de toelating om struikelstenen te plaatsen.